Phạm Văn Bùi

Tạ Phương Dung

Nguyễn Thúy Quỳnh Mai

Huỳnh Thị Nguyễn Nghĩa

Nguyễn Ngọc Châu

Trung Tâm Thận Niệu Bệnh Viện Nhân Dân 115 – TP.HCM

I. ĐẶT VẤN ĐỀ.

          Nguyên tắc chính yếu trong điều trị bảo tồn suy thận mãn là chế độ ăn giảm Đạm cùng với điều trị nguyên nhân gây suy thận mãn cũng như một số thuốc điều trị  triệu chứng⁽¹⁾.

          Nhiều nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng có thể làm chậm sự tiến triển của suy thận mãn khi cung cấp lượng đạm giới hạn bằng chế độ ăn giảm đạm (LPD)^(2_5) hay rất giảm đạm (VLPD)^(6.7), cả hai chế độ ăn này đều được bổ túc thêm bằng các Acid amin chính yếu (EAA) hay Ketoacids (KA)^(8_12).

Hầu hết các nghiên cứu hiện có đều so sánh sự tiến triển của suy thận mãn trước và sau điều trị bằng cách đánh giá sự thay đổi của creatinine máu ⁽¹³⁾.

          Mặc dù chưa có số liệu thống kê cụ thể, chính xác về tỷ lệ suy thận mãn tại TP. Hồ Chí Minh nhưng qua số lượng bệnh nhân ngày càng tăng đang được điều trị ại Trung Tâm Thận Niệu Bệnh Viện Nhân Dân 115, chúng tôi nhận thấy rằng su thận mãn ở nước ta có số lượng không nhỏ, nếu không phòng ngừa  hoặc phát hiện kịp thời để có chế độ điều trị thích hợp nằm làm chậm sự tiến triển của nó đến giai đoạn cuối cùng thì sự điều trị thay thế (bằng chạy thận nhân tạo hoặc ghép thận) quả là một gánh nặng kinh tế không những riêng ch  bệnh nhân mà còn cho cả xã hội.

          Qua tham khảo y văn và cùng với các tác giả khác, chúng tôi thực hiện nghiên cứu ảnh hưởng của VLPD được bổ túc thêm bằng KA trên sự tiến triển của suy thận mãn.

II. TƯ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

          21 bệnh nhân ngoại trú (19 nam và 11 nữ) bị suy thận mãn do các nguyên nhân khác nhau có tuổi trung bình là 53.5 (22 – 73 tuổi) với creatinine máu trung bình là 7.72 ±4.8mg%, độ thanh thải creatinine trung bình là 13.7 ± 5.3ml/1’ được đưa vào lô nghiên cứu tiền cứu ảnh hưởng của VLPD + KA trên sự tiến triển của chức năng thận.

          Trước khi nghiên cứu, tất cả các bệnh nhân đều được đo creatinine máu, độ thanh thải creatinine, đạm máu và các xét nghiệm cơ bản khác như công thức máu, Hct, Hb, Ion đồ, khí máu, nước tiểu, điện tim, siêu âm tim, siêu âm thận, chức năng đông máu . . . . VLPD là 0.4g đạm/kg cân nặng và KA là 1 viên /5kg cân nặng:tuy theo thời gian được nghiên cứu và đánh giá đáp ứng lâm sàng, bệnh nhân sẽ được kiểm tra lại creatinine và đạm máu sau mỗi 01 tháng  , 03 tháng , 06 tháng và 01 năm … và các xét nghiệm khác khi cần.

          Các thay đổi của creatinine máu > 0.5mg% và đạm máu > 0.5% được xem như có  ảnh hưởng  thuận lợi hoặc bất lợi của chế độ ăn này trên chức năng thận và trên thể trọng.

          Tất cả bệnh nhân đều được giải thích về chế độ ăn và chấp thuận có thể theo đuổi đuổi điều trị.

          Ngoài ra bệnh nhân còn được điều trị thêm bằng những thuốc khác khi có chỉ định như hạ áp, thuốc làm tăng số lượng hồng cầu (Erythropoietine…).

III. KẾT QUẢ.

          Thời gian theo dõi trung bình là 16.6 tháng với ngắn nhất là 1 tháng và dài nhất là 23 tháng.

          Có 10 trường hợp có sự giảm creatinine máu (trước điều trị trung bình là 6.26mg%) và một thời gian sau điều trị trung bình là 4.03mg%) (P<0.005). trong nhóm này đạm máu trung bình trước điều trị là 6.61g% sau một thời gian điều trị và theo dõi (creatinine trung bình trước điều trị là 5.46mg% và kiểm tra sau một thời gian điều trị là 5.3mg%), 05 trường hợp đạm máu trung bình trong nhóm này trước điều trị là 7.14g% và kiểm tra sau một thời gian điều trị là 6.7g%, có 01 trường hợp đạm máu giảm từ trước điều trị là 7g% và sau một thời gian điều trị là 6.2g% nhưng vẫn chua phải CTNT. Trong nhóm này có 01 trường hợp tử vong vì bệnh nhân bị té cầu thang, không phải do điều trị.

          Ngoài trừ 01 trường hợp tử vong, tất cả các bênh nhân của 02 nhóm này hiện vẫn tiếp tục được theo dõi và điều trị bằng chế độ ăn như trên với các cải thiện về chất lượng cuộc sống, toàn trạng chung ổn định.

05 trường hợp còn lại,creatinine máu tăng cao hơn sau một tháng điều trị với trước điều trị trung bình là 5mg% và sau điều trị trung bình là 7,2mg% đồng thời có các dấu hiệu, triệu chứng ngộ độc của tình trạng tăng uree máu nên được chuyển sang chạy thận nhân tạo (CTNT) định kỳ, trong đó có 02 bệnh nhân chỉ theo đuổi VLPD + KA một thời gian rồi từ bỏ không tái khám định kỳ theo hẹn, khi suy thận nặng hơn phải vào bệnh viện được CTNT cấp cứu và sau đó CTNT định kỳ.

          Các bệnh nhân này từ khi CTNT định kỳ vẫn tiếp tục sử dụng KA để bù đắp thêm cho chế độ ăn thường kỳ. tất cả hiện ở trong tình trạng chung ổn định.

IV. BÀN LUẬN

          Điều trị suy thận mãn giai đoạn cuối vẫn là vấn đề nghiêm trọng do tử vong và tỷ lệ nằm bệnh cao và phí tổn lớn lao cho cả bệnh nhân lẫn xã hội ⁽¹⁴⁾.

          Trong những năm gần đây nhiều cố gắng đã được thực hiện nhằm phòng ngừa suy thận mãn giai đoạn cuối bằng cách làm chậm sự tiến triển của suy thận mãn và nhằm giảm tỹ lệ tử vong khi điều trị thay thế (ghép thận và CTNT). Hầu hết các nghiên cứu nhằm vào chiến lược này hay chiến lược khác nhưng lại ít nhấn mạnh ảnh hưởng của điều trị trước lọc máu đối với sự sống còn sau khi bắt đầu lọc máu. Tiết chế đạm đã được thực nghiệm trong nhiều nghiên cưu như là một chiến lược để làm chậm sự tiến triển của suy thận mãn ⁽¹⁵⁾ nhưng nếu tiết chế không đúng cách sẽ cùng với các biến chứng khác làm cho bệnh nhân bị suy dinh dưỡng. suy dinh dưỡng và sụt cân rất thường gặp ở bệnh nhân suy thận mãn có CTNT hay không với hậu quả tai hại là gia tăng tỷ lệ tử vong, làm chậm lành vết thương, dễ bị nhiễm trùng, mệt mỏi, khó phục hối chức năng ⁽¹⁶⁾. Giảm Albumine máu là một yếu tố nguy cơ đơn độc lớn nhất gây tử vong suốt trong lúc CTNT ⁽¹⁷⁾. Khi Albumine máu giảm dưới 3g% thì tỷ lệ tử vong sẽ gia tăng đáng kể ⁽¹⁶⁾.

          Ngược lại, trong các yếu tố nguy cơ tiềm ẩn làm cho suy thận mãn tiến triển nhanh hơn như cao huyết áp, tiểu đạm, rối loạn lipid máu, sự xâm nhập của các tế bào miễm dịch và chủ mô thận …. Có cả yếu tố là dùng nhiều đạm và phosphore ⁽¹⁸⁾. Sự gia tăng đạm trong khẩu phần sẽ kéo theo hoạt động renine huyết tương cao hơn và làm tăng bài tiết Prostagdine E2 và Prostacycline trong nước tiểu của bệnh nhân bị bệnh cầu thận ⁽¹⁹⁾. Do vậy, sự gia tăng sử dụng thuốc ức chế men chuyển trong những năm gần đây đã làm mờ đi vai trò, hiệu quả của tiết chế đạm trên mức độ suy thận giảm của lọc cầu thận ⁽²⁰⁾.

Nhưng cá c nghiên cứu trên người ta cho thấy sự hạn chế chất đạm trong khẩu phấn sẽ có lợi đặc biệt cho các bệnh nhân suy thận mãn giai đoạn tiến triển ⁽²⁰⁾.

          Qua nhiều cơ chế khác nhau, hầu hết các rối loạn chuyển hóa của suy thận mãn do tiểu đương hay do nguyên nhân khác.

          Vấn đề đặt ra là phải lựa chọn chế độ nào vừa làm chậm hoặc không thúc đẩy nhanh hơn diễn tiến của suy thận mãn vừa không gây tình trạng suy dinh dưỡng cho bệnh nhân. Để đạt được mục đích  này thì cần xác định trước tiên xem bệnh nhân có thể  theo đuổi được chế độ ăn giảm đạm khống ⁽²¹⁾ và khi bệnh nhân theo được thì cần phải cung cấp thêm các aid amin căn bản (essential amino acids (EAA) hay các Ketoacids (KA) để tránh suy dinh dưỡng. vì creatinine có nguồn gốc nội sinh, chủ yếu sinh ra từ sự hủy hoại creatinine của các cơ, do đó sự cải thiện hoặc không đổi của creatinine máu chỉ có ý nghĩa nếu khối lượng cơ không đổi tức cân nặng thật của bệnh nhân hoặc đạm máu không đổi.

          Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 16/21 bệnh nhân (77%) (p<0.005) có thể kéo dài thời gian điều trị bảo tồn không phải CTNT.

          Các bệnh nhân đều có creatinine máu không đổi hay thấp hơn kèm theo có sự không đổi hoặc gia tăng của đạm máu so với trước khi điều trị, không có bệnh nhân nào tử vong hay suy dinh dưỡng do bản thân chế độ ăn gây ra, chỉ cần theo dõi bệnh nhân thật sát và chỉ định CTNT kịp thời khi suy thận tiến triển quá nhanh bất chấp chế độ ăn giảm đạm hay bệnh nhân không tuân thủ, theo đưởi chế độ ăn; như nghiên cứu của chúng tôi có 05 trường hợp phải chỉ định CTNT, trong đó có 02 trường hợp phải cấp cứu sau đó định kỳ vì bệnh nhân chỉ theo đuổi chế độ VLPD + KA một thời gian rồi từ bỏ.

          Vai trò của chế độ ăn tiết chế đạm và cung cấp thêm EAA hay KA lên sự tiến triển của chức năng thận và các tác dụng có lợi khác của chế độ ăn này cũng đã được xác nhận và báo cáo qua nhiều nghiên cứu của các tác giả khác trên thế giới.

          Theo Rigalleau và công sự ⁽²²⁾, toan hóa máu là một biến chứng thường gặp của suy thận mãn và làm giảm tăng sự thoái biến protein trong cơ thể, biến chứng này có thể được cải thiện nhờ chế độ ăn ít đạm do giảm tính acid của khẩu phần. sự điều chỉnh toan chuyển hóa còn làm tăng tính nhạy cảm với Insuline.

          Nghiên cứu của Walser ⁽¹⁷⁾ trên 43 bệnh nhân có 05 bệnh nhân có giảm albumine, giảm transferrin và tăng cholesterol, sau 04 tháng điều trị bằng VLPD + Ka hay EAA thì thấy albumine + transferrine tăng gần bình thường hay bình thường, tác giả kết luận chế độ ăn này thay vì gây giảm đạm máu sẽ giúp phòng ngừa nó hay khi đã có giảm đạm máu sẽ giúp điều trị nó.

          Schunker ⁽¹⁾ và cộng sự nghiên cứu và điều trị lâu dài suy thận mãn bằng KA và EAA trên 119 bệnh nhân thấy rằng có thể tác động thuận lợi trên sự chuyển hóa và tình trạng tăng ure huyết máu ngay cả trong các trường hợp suy thận mãn đã tiến triển bằng các phương pháp điều trị bảo tồn dài hạn. không có sự tiết chế đạm thích hợp và cung cấp thêm EAA hay KA thì phải cần phải CTNT sớm hơn. Một sự sụt cân rõ rệt dù cho đã điều chỉnh chế độ ăn là một chỉ định bắt đầu điều trị thay thế, cùng với các tác giả khác, nghiên cứu này cũng cho thấy có sự giảm PTH và sự gia tăng testosterone khi cung cấp KA. Theo nghiên cứu, KA còn có một số ưu điểm hơn EAA là ảnh hưởng tốt hơn trên tiến triển của suy thận mãn, điều trị đồng thời loạn dưỡng xương và cải thiện các rối loạn nội tiết tố.

Jungers ⁽¹³⁾ và cộng sự đã kết luận dù với số lượng nghiên cứu ít (19 bệnh nhân), KA tỏ ra hiệu quả hơn LPD đơn độc một cách có ý nghĩa trong sự làm chậm sự tiến triển của suy thận mãn, kép dài thời gian không phải CTNT.

          Klah ⁽²¹⁾ thực hiện nghiện cứu so sánh 02 nhóm bệnh nhân, nhóm A (585 bệnh nhân) có GFR=13-24ml/1 phút cho chế độ ăn đạm bình thường hay giảm và nhóm B (255 bệnh nhân) có GFR=13 – 24ML/1 phút cho chế độ ăn LPD hay VLPD + KA hoặc EAA thấy rằng vì đạm niệu có vai trò sinh bệnh học trong sự tiến triển của bệnh thận, do tác dụng của tiết chế đạm giúp làm chậm sự gia tăng đạm niệu nên chế độ ăn này sẽ có lợi cho các bệnh nhân có bệnh thận tiến triển. ngoài ra, nghiên cứu gợi ý mạnh mẽ ảnh hưởng có lợi của chế độ ăn giảm đạm trên sự tiến triển của các bệnh nhân thận có GFR, làm giảm các nguy cơ suy thận hay tử vong.

          Aparicio và cộng sự ⁽²²⁾ nghiên cứu trên 40 bệnh nhân ngoại trú bị suy thận mãn tiến triển với GFR=15.59 ± 5.41ml/1 phút, với chế độ LPD + KA hay EAA thấy rằng giới hạn nghiêm ngặt đạm và phosphore trong thức ăn là bắt buộc, giúp điều chỉnh hầu hết các hậu quả chuyển hóa của suy thận mãn và làm chậm hơn sự tiến triển của suy thận.

          Bergstrom và cộng sự ⁽²³⁾ đã chứng minh rằng có thể làm chậm lại sự tiến triển của suy thận mãn nhờ kiểm soát tốt huyết áp và theo dõi bệnh nhân thường xuyên trước khi họ dùng chế độ giảm đạm. Tuy nhiên, tác giả không thể loại trừ khả năng là bệnh nhân đã biết được lợi ích của chế độ giảm đạm và tự thử ứng dụng chế độ này trong giai đoạn được kiểm soát huyết áp.

          Như vậy qua nghiên cứu của chúng tôi cũng như nhiều tác giả có thể kết luận liệu pháp bảo tồn suy thận mãn quan trọng nhất là chế độ ăn giảm đạm và cung cấp thêm KA hay EAA dù cho bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ khác làm suy sụp chức năng thận như cao huyết áp thì ngoài việc điều trị các yếu tố này,chế độ ăn giảm đạm và cung cấp thêm KA hay EAA vẫn có một vai trò quan trọng giúp làm chậm sự tiến triển của suy thận và tránh được suy dinh dưỡng cho bệnh nhân bị suy thận mãn.